大家好，我是赵川。今天由我来给大家讲一门课程，叫正确认识核保。从比较基础到稍微深一点点的角度去介绍核保这门课程。
首先做个简单的自我介绍，我叫赵川，是学医的。我们学医的毕业之后如果不做医生，就业范围相对来讲是比较窄的。其中保险公司就是我们一个很大的一块选择范围。我在这个保险公司已经工作了17年，当然很多人尤其是外行人不理解为什么保险公司要找学医的。但其实我们可以看到，保险当中涉及的寿险、健康险、医疗险，它跟医都脱不了干系。也因此我的第一份工作就跟医非常有关系，就是核保。而在之前除了核保之外，我还在理赔条线，在健康管理条线都有些工作经验。当然跟核保最有关的，就是我在再保公司也做过产品和核保的一些负责人这样的角色。
所以今天由我来讲这个课程，也是希望大家能够有一些初步而简单的认识。首先核保它是保险中的一门专业和一门学问，而保险是转移风险和补偿损失的最佳手段。那么对于风险怎么去判断它的大小？这个里面就是核保的一个主要工作，当然也包括其他岗位也要做相关的工作。我们今天还是以核保为主，主要介绍四个方面。
一核保的基础知识，二医学核保，三非医学核保，四如何争取核保的结果。首先先简单介绍核保的基础知识。核保是经营寿险、健康险、意外险产品的保险公司持续健康发展的基础，既是一门学问，也是一门专业的技术。当然，这里我们主要讲的是针对寿险、健康险和医疗险的，不包括财产险。财产险核保和我们人身险核保是完全不一样的领域。我们今天不去讲财产险。
首先核保的基础知识。看这个金字塔形的结构，我们从下往上它是一层一层深入的。首先是人身保险概述，在我们了解核保之前要心里面要有一个简单的人身保险知识的一个概念。第二，精算基础，这个计算基础不是教大家怎么去计算费率，而是讲其中最重要的一个知识点，叫公平原则。第三，危险选择。危险选择的过程其实就是一个核保的过程。第四就是核保资料，我们去核保通过哪些资料，哪些主观和客观的信息去判断这个风险，去给出一个承保条件。
首先，人身保险的基础知识、概念和分类。人身保险是以人寿、人的寿命和身体为标的的保险。对人身的伤亡、疾病、年老、丧失工作能力和保险期满时来给付保险金。分类的话，就根据他的死亡、疾病、年老、丧劳和疾病，然后又分为不同的类别。
首先针对死亡的包括人寿保险。人寿保险又可以细分为定期寿险、终身寿险，还有含寿险责任的年金险等等。第二，跟你的疾病有关的，比如说主要是健康保险，健康保险其中又包括我们比较常见的重疾险。重疾险有长期、有短期，医疗险，医疗险现在也有长期、短期，甚至还有惠民保。意外伤害保险，意外伤害保险的话又可以细分为意外伤残、意外身故、意外医疗、意外津贴，甚至还包括一些旅行，对吧？旅行救援类似于这样，这个是它的一些基础知识，这里不做过多介绍。
后面就人身保险的特点。人身保险的特点主要是六项。第一，保险标的独特，独特在哪里？生命、身体健康和工作能力这些东西其实是很难用客观的东西去定性和定量的，它没有一定的标准。因为人的生命毕竟是无价的，我们现在是在用金钱去衡量它。如何去制定这个标准？这里就是保险金额的特殊性。
生命和身体的价值，它在保险行业它是有一个定义的。这个定义比较特殊，它通过不同方式，理论上通常有三种。第一种叫经济价值决定。所谓的经济价值决定就是说一个人内在的可以产生经济收入的价值在哪里，那么这个收入就量化成了金钱。第二种就是家庭补偿，这主要是针对寿险。针对寿险来讲，就比如说如果我作为一个三口之家的爸爸，如果我有一天过世了，那么我的家庭、我的子女、我的配偶未来要继续维持住这样的一个生活水平需要多少钱？如果要办理我的后事需要多少钱？这样子它会通过一个计算方式来做。
第三就是跟收入来绑定的，这个其实是跟第一条有点类似，也是现在比较简单粗暴的核保手段。怎么说呢？其实很简单。举个例子，30岁的时候你能买的定期寿险保额的上限是多少？有些保险公司可能是30倍，40岁的时候是20倍，50岁的时候可能就只有十倍，这就非常简单。因为这样子就证明什么，这个玩法其实很简单，就说你未来能挣这些钱，你只要活着，那你就不会去选择去死。因为你的收入水平比你选择死亡拿到的保险要多，那这样子你的逆选择风险理论上就会变低。这是保险金额。
定额给付的话，其实就是指寿险和疾病险的定额给付。你确诊了疾病或者你达到了某种手术状态或者生命状态，就赔你一定的金额。然后像医疗险的话，住院费用的那种叫住院费用补偿，你花多少钱赔多少钱，这个花多少钱赔多少钱，它是比较好算的，那生命是无价的，它就只能定额给付。
保险期限的长期。当然我们现在可以看到市面上像百万医疗、惠民保，这些都普遍是一种一年期或者说更短期的产品。但是大多数的保险包括终身寿险，包括重疾险，包括失能护理这一系列产品，它都是长期性合同。
那么为什么是要买长期性的合同？医疗险我也建议大家能买20年期的，不要去买一年期的。因为什么？因为风险是不确定的，你的死亡是不确定的，你不知道哪年会死。你的生病也是不确定，你今年不生病，明年不生病，20年后会不会生病。所以我会对这种保障的需求是长期的，那保险产品是长期的，所以它是具有这个长期性。所以接下来就是风险比较稳定，因为保险公司是通过大数法则来确定保险的定价。这个可以在后面计算基础那里再简单介绍。
死亡率是变动的，这个也跟精算有关。死亡率变动就是我们可以看到不同年龄、不同性别、不同环境的人死亡风险是不一样的。举个简单的例子，我站在这里，我的死亡风险是1。可能有一个人现在在工地上搬砖，他的职业风险比我要高。因为他在工地上面，他的死亡风险可能是1.5。还有一个人是坐在办公室里面的，他不像我，我要经常出差，他的死亡风险可能只有0.8。这是个简单的例子。
接下来就是人身保险条款。人身保险条款其实非常复杂，它有很多很多的定义，晦涩难懂。其中有两个条款是跟核保最相关的，第一条就是不可抗辩条款。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。发生保险事故的，保险人应当承担保险责任。
这一条看似是什么，跟理赔有关，为什么？超两年你就要赔。但理赔是出口，入口在哪里？入口在核保这里。因为有了这一条，所以核保的时候就要特别谨慎，避免这一条出现。为什么？因为达到了这一条的时候，理赔它更多是在做服务了。他做不了风险管控，能做风险管控的只有在核保。所以有了这一条以后，核保的重要性就更加高了。
在有这条之前，就是我们保险法应该是09年，09年之前在保险法里面是没有不可抗辩条款。那时候你超过两年理赔一样可以拒。那现在不行了，就是你出现一些逆选择或者说需要拒赔的条件的情况下，那现在拒不掉了，所以核保的风险的管控的价值就更高了。
第二条就是附效条款。合同效力终止的保险被保险人和投保人协商达成协议，在投保人补交保费后，合同效力恢复。但是合同效力终止之日起满两年未达成协议，有权解除合同。
复效就是我们知道在保险交费的时候，你可能会忘了什么的，这里面有60天的期限内你补交了，那这个保险是继续有效的。但超了60天到2年这个范围内，那你这时候再来补交保险费，对不起，保险公司不是一定要答应你的。这时候保险公司会做一次再做一次核保。这个核保过程中，其实就跟你新买一张保险是一样的。
为什么保险公司会这么操作？因为对于保险公司来讲，它会在这60天以内，他认为你可能是漏交保费或者手头临时不宽裕。但是超过60天到2年之间，保险公司会认为这个被保险人有可能他前面已经认为自己不需要保险了。但是在这60天以内又确诊了一定的某个疾病，或者有某个疾病的风险，或者有其他风险，那么保险公司就会审核你，核保你。这就是复效条款。
复效的时候的核保流程，其实跟新买一张保险差不多。接下来就是讲精算基础，精算基础里面像前面我们提到公平原则。所谓公平原则，简单来讲，同等条件人出同样的保费，不同条件的人根据风险不同出不同的保费来获得同样的保额。这里面怎么样去恒定这个条件？
第一，生命表。这个生命表是跟人的性别和年龄有关的。这个生命表其实包括三个大表，第一，人身保险行业经验生命表。第二重疾经验发生率表，第三意外伤害的经验发生率表。经验生命表、重疾发生率表，还有意外伤害发生率表，这三个表都和年龄以及性别有关。不同的年龄，不同的性别，风险是不一样的。那么不同的表又有一定的差异性，比如说重大疾病的经验发生率表，除了年龄、性别之外，它和疾病的病种有关。举个例子，六种疾病的风险，28种疾病的风险或者是心梗的风险，那他的生命风险肯定是不一样的。
意外伤害经验发生率表又跟职业类别有关，一类、二类、三类、四类、五类、六类。我们市面上看到很多保险，5到6类职业是买不到的，因为职业风险太高了。可能是职业病的风险，可能是生命的风险。
这个生命表的拟定，就把不同年龄、性别人的风险做了区分。这样子他们在买同样保额的时候，因为我收的保费不一样，那么对应的它就相对是公平的。因为大家一起买10万保额，买同一家公司的10万保额，如果有人有不幸身故，那保险公司就要赔10万块。一个坐办公室的人和一个在搬砖的人，两个人的职业风险的差异就很大。一个20岁的人和一个50岁的人，年龄的健康风险差异也很大。那么就要通过这个定价的方式达到一个公平原则。
第二就是额外保险费。额外保险费的话其实可以理解，简单说就是加费，为了公司和客户之间的公平合理性，对于具有某种缺陷体而是额外死亡率升高的人，那么就会额外收取一定的保险费，从而达到这个所谓的公平原则。这里面就是我们在核保的时候，经常碰到一个英文缩写叫EM值。假定某一缺陷体的额外死亡率，就是根据EM值去确定加费的费率。
第三个就是死亡指数与额外死亡率。就是前面我们讲的生命表中的死亡率，是根据以往经验统计得到的，表示所承保的年龄和性别，被保险人这个人群的平均死亡率。但是每一个被保险人发生死亡的概率是不一样的。有一些被保险人他可能因为某项因素导致产生额外的死亡率。比如说两个人一模一样的，都是40岁男性，都是做同样的工作。但是这个人是身体健全的，那个人可能是单眼失明的，那单眼失明的人理论上的额外死亡风险就会高，因为更容易出现各种意外情况的发生。
再接下来就是现金价值。我们从现金价值其实就是通常讲的退保金、解约金。就是我们买的一些寿险、重疾险，还是里面会有一个现金价值表。如果我们不想要保险去退保的时候，就看着现金价值表就知道自己能拿回来多少钱，退保时候，退保对保险公司公司是非常不利的。
一、死亡利率选择，就是说这里简单讲一个所谓死亡螺旋的概念，也就是说尤其在后面榜中特别容易出现。就是说一般情况下，身体不健康或者体弱的人是不愿意退保的，身体健康人会退保。这样就造成一个什么现象？就是你这个人群里面健康人都退保了，剩下的都是老弱病残。那这个风险就会不断提高。风险不断提高，那保险公司就要赔钱。赔钱的话，整体保险行业保险经营就不稳定，这是第一个。
第二个不利于资金运用，也是一样的道理。因为保险公司去运用资金做那个利差来赚钱，现在利差没有了。第三，办理退保手续需要一定人力，这也是额外的一个保险成本。
为什么这里讲现金价值？因为现金价值非常重要，我们是希望大家买了保险以后不要退保的对个体来讲有一个保障在身上，稳定抗风险。对保险公司来讲，经营也稳定，定价也精准。
那么这里在核保这有什么作用？核保就体现了它财务核保的一个价值。在这里就是说我们在做核保的时候，一有一点一定要考虑到，就是这个长期险是不是能稳定，这个人的投保动机是什么？他是打算帮代理人冲冲业绩，还是真的觉得自己缺一个保险，自己需要一份保障这个人。第二个，这个人的财务水平怎么样？是不是打算交交20年或者交30年的保费，有没有能力去交20年、30年的保费？这里就是现金价值跟核保的关系。
接下来介绍危险选择的这个定义，这是核保最基础的定义。所谓危险选择是指对被保险个体以其危险程度进行分类筛选的过程。生命危险选择也就是广泛意义上的核保，它的意义就是三个，一公平，2预防，三安全。公平还是像刚刚讲的公平原则，维持差别费率的公平合理预防控制。你选择安全健全经营。
那么危险选择不是光核保一个人的事情，它包括4层。第一层，业务员、代理人、银保渠道的客户经理，这些人是第一个危险选择的人。大家在拓展业务的过程中所做的危险选择是第一次危险选择。避免逆选择，提高工作效率，减少合同纠纷，服务客户。因为这是最前线，真真正正跟客户一线接触的人。过程包括面唔观察、询问填单，面唔就是你看这个人有没有异常。
在早期的保险里面，我们经常看到一些人不负责任的人，他会把他明明看到这个人有些明显的缺陷。比如说家庭环境的收入的，比如说身体残疾的，他还要说睁眼说瞎话。这个是职业道德有问题，这里面是需要避免的。这里在观察当中也会判断这个人能不能长期缴费，这个人有没有足够的收入水平，这个人的经济条件怎么样，对不对？这人的健康状况有个大致的概念。
第二，询问观察，最后填单填投保单。现在要我们都是要求投保单的健康告知逐一询问。在这逐一询问的过程中，在保险营销的双录过程中，你就会自第一道的去筛选这个人的健康状况、财务状况。
第二个危险选择是体检机构。当然体检机构并不是说所有的客户都需要做体检。这里面针对体检这块核保做哪些事情？第一件事情就是体检规则设置，所有人都做体检。我保险公司没那个钱，也不客户也不是不乐意，因为很烦，我要花一天时间跑去体检，我还要上班，我还有这事儿那事，我买个保险怎么那么麻烦？
这个体现规则怎么设置？第一根据区域设置，第二根据代理人的品质设置，第三根据这个保额来设置。怎么来做？举个例子，北京和山东，这是两个不一样的区域。收入水平有差异，体检规则可能是北京，可能是100万，济南可能是80万，淄博可能是50万，这是一种。
第二种，业务员本身的品质。如果这个人包括渠道，不光是指业务员，也包括业务渠道。举个例子，比如说现在有两家银行，他们都在银保去买重疾险，但是A银行两年的岀险率是50%，B银行两年的出险率是没有。因为两年出险率里面有很大的一部分是你选择，当然也存在一些正常的两年出险。但是因为A银行和B银行这50%的差异，造成A银行的风险就很高。
那对A银行的客户，我核保人会考虑什么？我会考虑他过来的每一个健康。买健康险的人，高保额的，比如50万我都会要求体检。对病我可能给他放到100万，我都不让他体检，这是我的一个核保规则设置。
第二就体检机构的选择和考核，要制定完善的体检流程。里面最最重要的一点就是我怎么确定来体检的这个人是要买保险的这个准被保险人。这里面就是体检机构身份核实。很多体检机构在服务上面，在服务客户上面是很好的。但是他服务的客户往往是来体检人，而不是保险公司，这一点特别重要。
第三就是体检中常被发现的危险性因素。一体格就是超重或者超重或者一些肢体残疾。二家族病史，三既往症症和现症。既往症这里就是我们平常体检没有，很少有体检的医生会问你，像健康告知一样问你。但是保险公司在跟体检机构合作的时候，是可以给体检机构的内外科医生一张健康告知单，让医生去询问这个被保险人的。既保证是通过这个询问来发现，更多是通过询问来发现。现症更多是通过体检来发现，发现一些体检异常，这时候在业务员和体检机构之后才进入了第三危险选择就是核保。
核保的基本要求就是安全、高效、公平。安全还是讲的维护保险公司的健全，经营高效，效率要高，不能让客户和渠道或者说营销人员等太久。公平就是维持差别费率的公平合理。
一般的流程包括，第一，收集资料。我先把资料拿过来，然后我作为初审，我来看看这资料够不够，能不能下核保条结论。如果不能下，好，进一步收集资料。资料收集全了以后，我就开始查询核保手册。像我们在在很多保险公司会有自己的核保手册，那在保公司也会有。根据核保手册查下来，看看这个额外的风险率是多少，就是前面讲的EM值。根据这EM值来确定要加多少钱，或者是不加钱，或者其他申报条件到底保不保，然后给出申报条件。
第四，危险选择是生存调查。所谓生存调查就是说我在收集资料和进一步收集资料之后或者之外，我还需要一些方式来了解这个被保险人的风险。这个时候我就会做深度调查，去了解他的道德风险，你选择的风险或者是一些经营的财务状况。通常的场景包括第一高额件会做一些财务核保。这个时候保险公司会要求有收藏调查人员来见这个被保险人，去了解他的财务状况。见面地点通常会要求在他的家里或者企业当中。
第二，特殊健康人群。比如说一些早产儿、残疾人和残疾人，那会去看看她早产以后有没有正常的生长发育。然后残疾人的残疾是否影响他的正常生活，关注点主要在于投保动机、生活情况和健康状况，这是危险选择。
接下来讲核保的资料的收集。第一来源，一投保书，这是最主要的来源。你没有健康告知，有经济状况，有身高体重，有年龄、有性别，有这个人长期生活的地点。第二是体检报告，就前面讲的跟这个危险选择过程是非常一致的。第三，就诊病例，就是可能我们进一步去收集资料，我们通过他的告知或者体检发现他有一些既往的病。第四，问卷，这个问卷就是针对一些慢性病，通常是针对一些慢性病和财务，包括财务问卷，包括高血压问卷、肝炎问卷、通风问卷，这些都有啊。
契约调查报告。所谓的契约调查报告就是前面的生存调查。我们针对性的提生存调查，针对性的需要返还给核保一份调查报告。
第二，核保观念。核保观念很它的原则还是前面讲的安全、高效、公平。这里面在安全高效公平原则之上一个叫至上，特别重要就是有风险意识。这个人投保动机是什么？资料真实性是否可靠，有没有不良嗜好，有没有职业风险，业务人员或者渠道是不是可信？资料真实性，比如说他给你的材料全不全，他有没有刻意隐瞒什么东西？
我举个例子，如果一个人体检发现丙肝阳性，那么你是查核保手册直接按饼干来做核保吗？不是。丙肝从医学上讲，它只有两个传播途径，一是血液，主要是血液传播。那么血液传播一是输血，二就是毒品。但现在医疗环境下，输血造成饼干可能性微乎其微。所以看到丙肝我是核保，我都会拒保，那这时候就是核保人的风险意识。
第三，资料的可信度。资料可信度这一点，尤其在理赔的时候，我们经常会碰到。你问他你为什么没有做签约告知，他会回答你，我忘了。那忘了是真忘了，还是故意的，还是说理解有偏差。还有些人会说，我以为不重要，所以我没写，我以为不重要所以我没说。还有一种就是销售误导。
所以对于资料可信度，你从理赔去返回看核保会发现它有各种各样的可能性。但是在核保阶段的时候，到理赔阶段再去反追投保时的状况，那是很难追的。所以在核保阶段我们就要考虑到这些因素。
成本，第一是否要补充资料及哪些资料？因为在补充资料是一个很复杂的过程，他需要核保，去下了核保函以后，银行或者是业务人员需要跟客户去收集资料。这是一个很复杂的事情，尤其是面对一些高客的时候，非常难操作，成本很高。那要不要做？如果确实要做，怎么做？
第二，制定一些核保规则来降低成本。有些情况下，如果确实要收集的就要收集，哪些情况下不要收集，哪些型材料，没有就一定不保。整个流程就非常简单，就不需要说在里面纠结或者花费更多时间。
第四就是所谓的自动化核保。现在保险公司自动化率是非常高的，针对一些规则下都是系统直接就核保核掉了，不需要人，就核保人去参与在里面，基本上保险公司在80%以上的案件都是通过自动核保完成的。举个例子，保额比较低的，健康告知都是正常的，年龄也比较小的，然后销售渠道也没有任何品质问题的，那么这些单子都会自动核保。
第五，隐私，隐私你收集到的都是客户的健康资料和财务资料。对于核保来讲，这些资料都是客户非常有具有隐私性的材料。对于核保来讲，一定要注意保护客户的隐私。对于他的资料要谨慎留存，制定合适的留存规则。电子档你怎么管？纸质档你怎么管，管到后期了怎么销毁，在哪个地方储存，都是要做好完整的管理。所谓的核保权限管理也很简单，我是核保人，这个核保案子到了我这里，我看到核保材料，我的同事能不能看我的领导能不能看，这就是权限的设置。
第六就核保资料的类型。像刚刚讲的包括健康资料、财务资料。在收集这些资料的时候，我们针对的一个是健康因素、职业因素，嗜好，比如危险运动、保险利益和投保动机，这是收集材料的一些针对性，这里就是核保资料。